O štitnjači

Pitanja i odgovori.

Rano otkrivanje poremećaja u radu štitne žlijezde je korak do psihofizičkog blagostanja

PREGLED POGLAVLJA:

Štitna žlijezda, štitnjača (lat. thyroidea) je endokrini (hormonalni) organ i ubraja se u skupinu najprokrvljenijih organa ljudskog tijela.
Smještena je u prednjoj donjoj trećini vrata te poput potkove obuhvaća dišnu cijev (dušnik).
Štitnjača ima oblik leptira koju čine desni i lijevi režanj, a povezani su istmusom (tkivnom premosnicom) koji prolazi ispred dušnika i ispod grkljana. Svaki režanj širok je 20-25 mm i dugačak 40 mm. Volumen štitnjače je od 15 do 30 cm3, a masa normalne štitnjače iznosi od 16 do 25g što ovisi o njezinom funkcionalnom stanju, spolu osobe (žene - 14,5g / muškarci - 18g), hormonskom statusu (za vrijeme menstruacije povećanje obujma i mase za 50%), te veličine osobe.
Štitnoj žlijezdi dotječe krv dvjema tiroidnim arterijama (gornje i donje) a otječe dvama venskim sustavima. Cijela žlijezda isprepletena je limfnim putovima i brojnim živčanim vlaknima (izravan živčani utjecaj na hormonsku sekreciju žlijezde). Mikroskopski štitna žlijezda građena je od manjih podjedinica zvanih folikuli koji su poput mjehurića. Folikule grade žljezdane epitelne stanice zvane tireociti koji proizvode hormone i koloid (gusta tekućina u kojoj je koncentriran tireoglobulin-bjelančevina na koju su vezani hormoni štitnjače).

Uz štitnu žlijezdu smještena su mala ovalna tjelešca koja se zovu doštitne ili paratireoidne žlijezde. Uz svaki režanj štitnjače nalazimo po dvije doštitne žlijezde (gornja i donja), sveukupno četiri. Veličina žlijezde je oko 4x3x2 mm, a težina od 30 do 80 mg.
Žlijezde su građene od glavnih stanica koje sadržavaju sekretorna zrnca doštitnog hormona (PTH- paratireoidni hormon). Te žlijezde luče parathormon (PTH) koji regulira normalnu koncetraciju kalcija u krvi. Za izvođenje kirurškog zahvata bitan je njihov položaj i razlikovanje od limfnog čvora, masnog tkiva ili  tkiva štitnjače.   

Štitnjača luči dva hormona: tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji su građeni od kemijskog elementa joda (I). Hormoni štitnjače u organizmu održavaju bazalni (osnovni) metabolizam stanica, i to tako da manjak hormona usporava bazalni metabolizam za oko 40%, odnosno višak hormona ubrzava bazalni metabolizam za 60% do 100 % iznad normalnih vrijednosti. Pod utjecajem hormona štitnjače dolazi do povećane sinteze i razgradnje bjelančevina, pospješuje se metabolizam masti i ugljikohidrata, potiče rast mladih ljudi te se pojačavaju mentalni procesi. Dakle, hormoni (T3 i T4) utječu na rast i razvoj organizma, kretanje, spavanje, dišni i srčanožilni sustav, mozak, probavu te rad ostalih žlijezda (npr. spolnih žlijezda).

Samo lučenje hormona štitnjače (T3 i T4) regulira hipofiza (žlijezda u mozgu) sa svojim tiroid stimulirajućim hormonom (TSH - thyroid stimulating hormone) koji je pod nadzorom mozga, točnije hipotalamusa putem hormona koji oslobađa tireotropin (TRH - thyrotropin releasing hormone). Regulacija i nadzor lučenja hormona štitnjače bitni su za održavanje stalne koncentracije tih hormona u krvi. Regulacija se odvija ovim mehanizmom, tako da manju količinu T3 i T4 hormona u krvi registrira hipofiza koja proizvede i izluči u krvotok više TSH-a koji će pojačano stimulirati štitnjaču na lučenje T3 i T4 hormona, i obrnuto, kod veće količine T3 i T4 hormona hipofiza proizvede i izluči manje TSH-a.

Od oslobođenih hormona u krvotoku je oko 90% tiroksina (T4) i nešto manje od 10% trijodtironina (T3). Kasnije se u krvotoku dio T4 hormona pretvori u T3. U stanicama tkiva hormon T3 oko četiri puta snažnije djeluje, a hormon T4 četiri puta dulje.
NA VRH

Funkcionalne bolesti štitne žlijezde

Hipertireoza (lat. hyperthyreosis), tireotoksikoza je stanje u kojem prevladava prekomjerno stvaranje i izlučivanje hormona iz štitnjače. Glavni pokazatelj ovog stanja je povišena koncetracija hormona štitnjače T3 (>2,33 nmol/L) i T4 (>154 nmol/L) te snižena koncetracija TSH-a (< 0,35 mJ/L). Najčešći uzrok u 70-80% slučajeva je Basedow-Gravesova bolest (difuzna toksična guša).
Radi se o autoimunoj bolesti koja se javlja u mlađih žena i bolest je obilježena difuzno povećanom štitnjačom, egzoftalmusom (buljavim očima) i simptomima hipertireoze. Obilježje je te bolesti prisutnost protutijela (anti-TPO, anti-Tg) koja djeluju na vlastite stanice štitnjače, tako da slično djelovanju TSH-a stimuliraju štitnjaču na pojačano stvaranje i lučenje hormona štitnjače (T3 i T4).
Drugi česti uzroci hipertireoze su: multinodozna toksična struma, toksični adenom i tireoiditisi. Glavna karakteristika multinodozne toksične strume (lat. struma multinodosa toxica glandullae thyreoideae) su brojni čvorovi u štitnoj žlijezdi koji autonomno, bez kontrole TSH-a (hipofize), pojačano luče hormone štitnjače.
Toksični adenom (lat. adenoma toxicum gl.thy.) je dobroćudni tumor (na scintigrafiji �vrući čvor�) koji na isti način autonomno, bez kontrole TSH-a pojačano luči hormone štitnjače. Kod tireoiditisa kao što su subakutna upala štitnjače (lat. thyreoiditis subacuta de Quervain) i kronični limfocitni tireoiditis (lat. thyreoiditis chronica Hashimoto) u početku bolesti može se javiti prolazna hipertireoza zbog oslobađanja hormona štitnjače iz tkiva oštećenoga upalom.

Simptomi hipertireoze su: nervoza, nemir, razdražljivost, umor, malaksalost, nesanica, tremor, pojačano znojenje, opadanje kose, lupanje srca (tahikardija), povišen arterijski tlak, mršavljenje, učestale stolice, poremećaj menstrualnog ciklusa,  povećana štitna žlijezda (guša) i pritisak u vratu, egzoftalmus (buljave oči, dvoslike, smetnje vida).

Liječenje hipertireoze se provodi na tri načina: medikamentno (lijekovima), radioaktivnim jodom (I-131) i operacijom. Medikametno liječenje se zasniva na uporabi lijekova koji sprečavaju proces proizvodnje hormona štitnjače tzv. tireostaticima. Od antireoidnih lijekova u uporabi su propiltiouracil i derivati tiomidazola (Thiamazol, Methamizol, Carbimazol). Dugotrajno liječenje antireoidnim lijekovima može štetno djelovati na koštanu srž (poremećaj stvaranja krvnih stanica). Često je zbog srčanih smetnji (ubrzanog rada srca) potrebno uključiti i tzv. beta adrenergične blokatore (Propanolol, Atenolol i sl.).
Slučajevi kod kojih dugotrajno liječenje antireoidnim lijekovima nije dovelo do normalizacije hormona zahtijevaju nastavak liječenja radioaktivnim jodom ili operacijom.

Hipotireoza (lat. hypothyreosis) je stanje smanjene funkcije štitne žlijezde. Glavni pokazatelj ovog stanja je snižena koncentracija hormona štitnjače, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te povišena koncentracija TSH-a (>5,00 mJ/L). Smanjena funkcija štitnjače uzrokuje nedostatak hormona koji dovodi do usporavanja metabolizma u stanicama, tkivima i cijelom organizmu. Najčešći uzrok hipotireoze je Hashimotov tireoiditis (kronični limfocitni tireoiditis ili limfomatozna struma).
To je autoimuna ili autodestruktivna bolest kod koje zbog poremećenog imunološkog sustava dolazi do kronične (dugotrajne) destrukcije tkiva štitnjače uz posljedično popunjavanje defekta fibroznim (ožiljnim) tkivom i limfocitima.
Za bolest su karakteristična pozitivna protutijela na tireoglobulin, anti-Tg (>34 J/ml) i tireoidnu peroksidazu, anti-TPO (>12 J/ml). Češća je kod žena i učestalost raste s dobi.  U početku bolesti može se javiti prolazna hipertireoza zbog naglog oslobađanja hormona iz oštećenog tkiva. Drugi uzroci hipotireoze su: ostale autoimune bolesti (reumatoidni arthritis, diabetes mellitus typI, perniciozna anemia, vitiligo i dr.), ostali tireoiditisi (Riedelova guša, subakutni tireoiditis), trudnoća, litij (manično-depresivna bolesti), dob (10% svih žena starijih od 50 g. imaju hipotireozu) te stanja nakon liječenja radioaktivnim jodom ili operacijom.

Simptomi hipotireoze su: slabost, pospanost, umor, depresija, pomanjakanje koncetracije, usporen ritam srca (bradikardija), neuredne i bolne menstruacije, smanjen apetit, debljanje, promuklost, zatvor, blijeda i suha koža, podbuhlo lice, zadebljan jezik, natečene ruke i stopala, miksedem (generalizirani otok).

Nedostatak hormona u dječjoj dobi izaziva izrazito usporen mentalni i psihofizički razvoj (bolest se zove �kretenizam�).

Liječenje hipotireoze se zasniva na hormonskoj supstitucijskoj (nadomjesnoj) terapiji levotiroksinom (Euthyrox, Vobenol, Novothyral, Eltroxin, Thyrex) u dnevnoj dozi od 25 do 250 ug.
NA VRH

Tumori štitne žlijezde

FOLIKULARNI ADENOM

Od epitelnih dobroćudnih tumora najčešći je folikularni adenom.  Adenomi se često zamjenjuju s čvorovima nodozne strume, koji nisu pravi tumori. Javljaju se u svim dobnim skupinama, češće u mladih, odraslih osoba i mogu se naći u bilo kojem dijelu štitnjače. Obično su samostalne kuglaste tvorbe promjera manjeg od 3 cm.
Mali adenomi ne prave nikakve smetnje zbog čega su često slučajan nalaz tek na sistematskim pregledima. Veći adenomi se pipaju kao čvor u prednjoj donjoj trećini vrata i često mogu raditi smetnje kod gutanja. Adenomi po svojoj građi imaju veliku sličnost tkivom štitnjače i oštro su ograničeni čahurom od okolnog zdravog tkiva.
Adenomi mogu biti funkcionalni (toksični adenom), što znači da nekotrolirano proizvode hormone štitnjače, autonomno bez kontrole hipofize, TSH-a (scintigrafski se prikazuje kao �vrući� čvor). Takvi funkcionalni (toksični) adenomi izazivaju hipertireozu zbog čega se moraju liječiti: tireostaticima, operativno ili radioaktivnim jodom. Nefunkcionalni adenomi ne stvaraju hormone zbog čega se scintigrafski prikazuju kao �hladni� čvor.
Citološkom punkcijom takvog nefunkcionalnog čvora će se dobiti nalaz koji upućuje na folikularni tumor. Dobroćudne folikularne tumore (folikularni adenom) možemo razlikovati od zloćudnih (folikularni karcinom) samo ako se napravi operativni zahvat (odstranjenje jednog režnja štitnjače u kojem se nalazi folikularni tumor/lobektomija) s detaljnom patohistološkom obradom.  

KARCINOMI ŠTITNJAČE

Epitelni zloćudni tumor (rak, karcinom) štitnjače podijeljen je u dvije skupine: zrele i nezrele karcinome. Zreli karcinomi histološki se dijele na papilarne i folikularne, a nezreli karcinomi se dijele na medularne i anaplastične. Rak štitnjače čini 1% od svih zloćudnih tumora, od 100 000 stanovnika obole 3 do 4.
Od raka štitnjače obolijevaju sve dobne skupine, no najčešći je u osoba od 30-45 god. života. Rak u žena je 2-3 puta češći nego u muškaraca. U 20-30 % čvorasto promijenjenih štitnjača se nađe karcinom. Klinički najčešće se rak manifestira kao tvrdi čvor, koji može raditi smetnje kod gutanja ili kod uznapredovalog procesa zbog širenja i oštećenja �povratnog� živca (koji je bitan za funkciju glasnica) te može izazvati promuklost ili gušenje. Bolesnici u pravilu nemaju poremećenu funkciju žlijezde, što znači da su urednih hormona (eutireoidni). Rak štitnjače je najčešće uzrokovan djelovanjem više štetnih faktora, kao što su ionizacijsko zračenje (nuklearne katastrofe-Hiroshima, Nagasaki i Černobilť papilarni karcinom), gušavost, kronična upala štitnjače i nasljedni poremećaj funkcije.
Svi zloćudni tumori se kirurški liječe odstranjenjem štitnjače u cijelosti (totalna tireoidektomija) i eventualnim čišćenjem limfnih prostora vrata (disekcija vrata) kod pojave metastaza u limfnim čvorovima vrata.
Kod zrelih karcinoma, nakon 4-5 tjedana primjenom radioaktivnog joda (I-131) vršimo uništavanje (radioaktivnu ablaciju) ležišta štitnjače.

PAPILARNI KARCINOM

Najčešći karcinom štitnjače je papilarni karcinom (lat. Ca papillare glandullae thyreoideae) i iznosi 70 % od svih karcinoma štitne žlijezde. Javlja se u svakoj životnoj dobi, no najčešće se razvija prije 40 god. i dugo ostaje neprepoznat. Ionizacijsko zračenje je često uzročni faktor nastanka ovog tipa karcinoma.
Najsporije raste te ponekad mnogo godina ostaje lokaliziran u žlijezdi. Papilarni karcinom sliči na tkivo štitnjače od kojega je nastao zbog čega pripada skupini zrelih karcinoma. Dijagnoza se može donijeti citološkom punkcijom pod ultrazvučnom kontrolom. Za njega je karakteristično da se u 30% širi unutar žlijezde, multicentrično (intraglandularna diseminacija), u 17-50% izvan žlijezde limfnim putem u okolne limfne čvorove (limfogeno širenje) te rijetko širenje krvlju u kosti i pluća (hematogeno širenje).
Ima najbolju prognozu. Liječi se operacijom i radioaktivnim jodom.

FOLIKULARNI KARCINOM

Drugi najčešći karcinom (oko 20%) je folikularni karcinom (lat. Ca folliculare glandullae thyreoideae) ili rijetko njegov podtip Hurthle cell karcinom. Kao i papilarni pripada skupini zrelih karcinoma, jako je sličan normalnom tkivu štitnjače tako da citološka punkcija ne može dati konačnu dijagnozu. Jedino, operativni zahvat s detaljnom patohistološkom obradom može razlikovati folikularni karcinom od folikularnih adenoma.
Javlja se u srednjoj i visokoj životnoj dobi. Često se javlja u područjima endemske gušavosti. Folikularni karcinomi najčešće se šire krvlju u kosti, pluća i jetra (hematogeno širenje 15-25%) te rjeđe limfom u lokalne limfne čvorove (limfogeno širenje 2-15%). Ima dobru prognozu, ali nešto lošiju od papilarnog karcinoma. Liječi se operacijom i radioaktivnim jodom.

MEDULARNI KARCINOM

Medularni karcinom (lat. Ca medullare glandullae thyreoideae) je rjeđi tip karcinoma štitnjače (4-9%). Razvija se iz parafolikularnih ili C stanica koje luče kalcitonin (hormon bitan u regulaciji kalcija) za razliku od zrelih (papilarnog ili folikularnog) karcinoma koji se razvijaju iz folikularnih stanica (tireocita). Može se pojaviti u srednjoj do višoj životnoj dobi, češće sporadično ili rjeđe kao nasljedni, obiteljski poremećaj u sklopu bolesti multiple endokrine neoplazije IIa i IIb sindroma (feokromocitom i hiperparatireoidizam). U većine bolesnika se pojavljuje kao pojedinačni čvor u štitnjači, relativno često se limfom (limfogeno širenje u 35-70%) šire u lokalne vratne ili udaljene medijastinalne limfne čvorove, te nešto rjeđe krvlju (hematogeno širenje u 10%) u pluća, jetra i kosti. Dijagnoza se može donijeti osim citološkim nalazom i povišenom razinom kalcitonina u krvi. Prognoza je dobra, posebno u obiteljskom obliku bolesti, ali nešto lošija od zrelih karcinoma. Pojava metastaza u limfnim čvorovima pogoršava prognozu bolesti. Stanice medularnog karcinoma ne akumuliraju radioaktivni jod (I-131) zbog čega se i ne liječe njim. Liječi se operacijom i vanjskim zračenjem (radioterapija).

ANAPLASTIČNI KARCINOM

Na svu sreću, najrjeđi histološki tip karcinoma štitnjače je anaplastični karcinom (lat. Ca anaplasticum glandullae thyreoideae) u svega 2-5 %. Ovaj rak je izrazito zloćudan i agresivan. Spada u nezrele karcinome jer uopće ne sliči na tkivo od kojega je nastalo, nije hormonalno aktivan i ne akumulira radioaktivni jod. Često se razvija u starijih bolesnika s dugogodišnjom strumom ili iz zrelih karcinoma ako se dugo godina ne liječe.
Za njega je karakterističan brzi, infiltrativan rast u okolne strukture vrata (mišići, dišna cijev, grlo i dr.), zbog čega se javlja promuklost i gušenje (koje se kiruški zbrinjava otvaranjem dišne cijevi/traheotomijom). Mogu se širiti limfogeno u lokalne limfne čvorove i hematogeno. Iako dosta lošije prognozesimptomi bolesti se ublažavaju operacijom, vanjskim zračenjem (radioterapijom) i kemoterapijom.  
NA VRH

Dijagnostika

Za svaki početak dijagnostičke obrade bitna je iscrpna osobna anamneza o svim smetnjama (simptomi hiper ili hipotireoze, promuklost, smetnje gutanja, gušenje i dr.) i navikama, o dosadašnjim bolestima te obiteljskoj anamnezi.
Klinički pregled se započinje inspekcijom (pogledom se mogu uočiti veći čvorovi na vratu, �buljave� oči te asimetričnost jedne strane vrata) nastavlja indirektnom laringoskopijom (ILS/ otorinolaringolog zagrijanim ogledalcem kroz usta promatra funkciju, odnosno gibanje glasnica/ jer svaki poremećaj funkcije glasnica može pobuditi sumnju na tumor štitnjače koji pritišće povratni živac) i na kraju završava palpacijom, manualnim pretraživanjem štitnjače (je li štitnjača povećana, čvorasto promijenjena i kakve je konzistencije) i vrata (jesu li povećani limfni čvorovi vrata).

LABORATORIJSKI TESTOVI

Laboratorijski testovi koji se koriste u dijagnostici bolesti štitnjače mogu se podijeliti u dvije glavne skupine testova: testovi procjene funkcije štitnjače (T4, T3, fT4, fT3, TSH i TRH test) i testovi za otkrivanje uzroka bolesti (anti-TPO, anti-Tg, Tg i kalcitonin). Glavnina hormona štitnjače vezana je za proteinske nosače zbog čega govorimo o ukupnom tiroksinu (T4) i ukupnom trijodtironinu (T3).

Ponekad, da bi bili precizniji, mjere se hormoni koji su u slobodnoj formi u krvi fT4 (slobodni tiroksin) i fT3 (slobodni trijodtironin). Kada su ovi hormoni povišeni, govorimo o hipertireozi (pojačanoj funkciji), a kada su sniženi o hipotireozi (smanjenoj funkciji). TSH ili tiroid stimulirajući hormon je hormon kojeg luči hipofiza (dio mozga) pa njegova niska razina u krvi govori o hipertireozi, a visoka razina o hipotireozi.
Pri utvrđivanju uzroka bolesti štitnjače pozitivni testovi anti-Tg i anti-TPO ukazuju na autoimunu bolest (Thyreoiditis chronica Hashimoto ili Morbus Basedow-Graves). Određivanje tireoglobulina (Tg) i kalcitonina od velikog je značenja za praćenje operiranih karcinoma štitnjače, što znači da Tg ukazuje na mogućnost prisutnosti metastaza ili povratak bolesti (papilarni ili folikularni karcinom), a viši kalcitonin na metastaze ili povratak medularnog karcinoma.

ULTRAZVUČNA PRETRAGA

Ultrazvuk štitnjače je osjetljiva i jednostavna metoda za prikaz građe štitnjače, njezinog anatomskog smještaja, veličine i oblika, pri čemu se mogu vidjeti bilo koje promjene koje odstupaju od normalne građe (čvorovi, ciste, upalne promjene, tumori). Za ultrazvučni pregled nije potrebna nikakva priprema, izvodi se jednostavno i brzo, nema štetnog djelovanja te se može primjenjivati kod svih bolesnika, uključujući malu djecu, trudnice i nepokretne osobe.

Sam pregled se izvodi u ležećem položaju bolesnika sa zabačenom glavom, vrat bolesnika se premazuje kontaktnim gelom nakon čega se postavlja ultrazvučna sonda na vrat u visini štitnjače. Ultrazvučno se mogu dobiti podaci o veličini, volumenu i masi  te o strukturi štitnjače (kronične upalne promjene ili čvorovi).

CITOLOŠKA PRETRAGA

Citološka punkcija pod ultrazvučnom kontrolom danas je jedna od najvažnijih dijagnostičkih pretraga čvorova u štitnjači. Za uspješnost i pouzdanost citološkog nalaza, osim iskustva citologa, važno je uzimanje "pravog" uzorka tkiva i to tako da se pod ultrazvučnom kontrolom uvede tankla igla do mjesta gdje se aspirira željeni materijal (bol pri izvođenju punkcije bolesnici opisuju kao identičnu onoj pri vađenju krvi iz vene).
Time je i najmanji čvor dostupan analizi. Dobiveni materijal se postavi na predmetna stakalca i oboji za citološku analizu.  Citolog pod mikroskopskim pogledom detaljno analizira dobiveni i prethodno obojen uzorak tkiva i odlučuje radi li se o normalnim, upalnim ili tumorski promijenjenim stanicama. Ovom obradom se: dijagnosticira kronični tireoiditis, razlikuju dobroćudni od zloćudnih čvorova i postavlja sumnja na karcinome štitnjače i metastaze limfnih čvorova na vratu.

SCINTIGRAFIJA ŠTITNJAČE

Scintigrafija štitnjače je nuklearnomedicinska pretraga, tj. slikovna metoda za prikaz anatomije i fiziologije štitne žlijezde gama kamerom, u svakodnevnoj dijagnostici najčešće uz intravensku primjenu  radiofarmaka tehnecij-99m pertehnetata. Scintigrafijom se dobivaju podaci o veličini i položaju štitnjače, funkcionalnom stanju čvorova, rezidualnom tkivu nakon kirurškog zahvata, ili eventualnom ektopičnom tkivu. Normalna štitnjača ima oblik leptira (dva režnja  su povezana tračkom tkiva, istmusom). Difuzna hipertireoza štitnjača scintigrafski je prikazana kao uvećana, jednakomjernog  rasporeda nakupljanja aktivnosti i intenzivnijeg je prikaza.
Hipotireoza štitnjače je obično prikazana  s nehomogenim i oslabljenim nakupljanjem radiofarmaka, a upala štitnjače, tzv. subakutni tireoiditisa, se ne prikazuje. Čvorovi, prema scintigrafskom prikazu, mogu biti: funkcionalni ( �topli� ili �vrući�), tj. nakupljaju aktivnost znatno jače od preostalog tkiva (poput toksičnog adenoma) ili afunkcionalni (�hladni�) koji ne nakupljaju aktivnost, a obično su veći od 1 cm. U multinodoznoj toksičnoj strumi u štitnjači se najčešće nalazi određeni broj i  �toplih� i �hladnih� čvorova.
Prikaz �hladnih� čvorova važan je jer se tako prikazuje većina karcinoma, no istovremeno više od 90% afunkcionlanih čvorova je benignog ponašanja. Utvrđivanje �vrućeg� čvora s velikom postotkom isključuje malignost. Dakle, samo scintigrafijom nije moguće razlikovati dobroćudne od zloćudnih čvorova, nego se tada radi ultrazvučni pregled uz ciljanu citološku punkciju pronađenih čvorova.  
Ultrazvukom se mogu otkriti i čvorovi manji od jednog centimetra i  utvrditi multinodularnost, iako se isti na scintigramu tada ne prikazuju.

RADIOLOŠKE PRETRAGE

CT (kompjutorizirana tomografija) i MR (magnetska rezonancija) su pretrage koje se koriste: kod velikih tumora radi ocjene proširenosti tumora na okolne organe, kod velikih retrosternalnih struma za dobivanje boljeg uvida u opseg suženja i pomaka grkljana, dušnika i jednjaka; te kod zloćudnih tumora daju odgovor o nazočnosti metastaza u limfnim čvorovima medijastinuma.
NA VRH

Liječenje

MEDIKAMENTOZNO LIJEČENJE BOLESTI ŠTITNE ŽLIJEZDE

LIJEČENJE HIPERTIROZE

Liječenje hipertireoze se provodi na tri načina: medikamentno (lijekovima), radioaktivnim jodom (I-131) i operacijom. Medikametno liječenje se zasniva na uporabi lijekova koji sprečavaju proces proizvodnje hormona štitnjače tzv. tireostaticima. Od antireoidnih lijekova u uporabi su propiltiouracil i derivati tiomidazola (tiamazol, metamizol). Tiamazol (Athyrazol) koči oksidativnu dejodinaciju (proces oslobađanja joda) i završni proces proizvodnje hormona T3 i T4. Dnevne doze tiamazola su u prosjeku od 5-80 mg ovisno o jačini hipertireoze a propiltiouracila od 300-600 mg/dan.   Dugotrajno liječenje antireoidnim lijekovima može štetno djelovati na koštanu srž (poremećaj stvaranja krvnih stanica).
Često, zbog srčanih smetnji (ubrzanog rada srca) koje se najčešće javlja u težem stupnju hipertireoze (tireotoksikozi) potrebno je uključiti osim velikih doza tireostatika i tzv. beta adrenergične blokatore (Propanolol, Atenolol i sl.) i sedative (Normabel ili Apaurin).
Kod oftalmopatije (buljave oči, smetnje vida, dvoslike) uključuje se u liječenje i oftalmolog. Slučajevi kod kojih dugotrajno liječenje antireoidnim lijekovima nije dovelo do normalizacije hormona zahtjevaju nastavak liječenja ili radioaktivnim jodom ili operacijom.

LIJEČENJE HIPOTIREOZE

Liječenje hipotireoze se zasniva na hormonskoj suptitucijskoj (nadomjesnoj) terapiji levotiroksinom (Euthyrox, Vobenol, Novothyral, Eltroxin, Thyrex) u dnevnoj dozi od 25 do 250 ug. Levotiroksin u nadomjesnoj dozi nema štetnih učinaka. Postupno se uvodi, katkad i s 25 ug na dan, i doza se povisuje svaka 2 tj. Dok se ne postigne normalizacija kliničke slike i TSH-a. Liječenje hipotireoze je često trajno.

KIRURGIJA ŠTITNE ŽLIJEZDE


Razvoj kirurgije štitne žlijezde započeo je krajem 19. stoljeća zaslugom dvojice velikih kirurga, Billrotha i Kochera. Napretkom i usavršavanjem kirurške tehnike u zadnjih 30-40 god. učinjene su operacije štitne žlijezde suvremenima, uz mali operacijski rez, veliki postotak izlječenja, nizak stupanj komplikacija i kratak oporavak. Operacije izvode specijalisti otorinolaringologije odnosno kirurzi glave i vrata. Rade se u općoj endotrahealnoj anesteziji pod nadzorom anesteziologa, tako da bolesnik spava, diše putem endotrahealnog tubusa i ima optimalan položaj za kirurga.

Preoperacijska obvezna obrada se sastoji iz kliničke i laboratorijske pripreme uz anesteziološki pregled (bolesnici moraju biti u eutireoidnom stanju tj. urednih hormona štitnjače, što znači da se svaki višak ili manjak hormona treba preoperativno korigirati). Temeljna operacija za sve čvorove u štitnoj žlijezdi je lobektomija (odstranjenje jednog režnja štitnjače) s hitnom  patohistološkom pretragom. Rjeđe, ako je čvor smješten u istmusu (tkivnoj premosnici) štitnjače, onda se odstranjuje samo istmus (istmektomija)  uz hitnu patohistološku obradu. Indikacije za kirurško liječenje štitnjače (kada i kod koje bolesti operirati?) su: 1. hipertireoze (Basedowljeva bolest, toksična polinodozna struma, toksični adenom), 2. nodozne (čvoraste) strume s simptomima pritiska na okolne strukture vrata i 3. tumori štitnjače. Basedowljeva bolest (difuzna toksična struma) kod koje dvogodišnja konzervativna terapija (liječenje tireostaticima) nije dovela do eutireoze (uredne razine hormona štitnjače), konačno se liječi: kirurški (češće kod mlađih od 40 god.) i radioaktivnim jodom (I-131). Kod te bolesti, kao i kod polinodozne toksične strume operativno se odstranjuje s jedne strane cijeli režanj (totalna lobektomija), a s druge strane veći ili manji dio režnja (subtotalna ili parcijalna lobektomija) čime značajno smanjujemo volumen štitnjače.

Odstranjenjem  toksičnih čvorova  smanjujemo i njezinu aktivnost. Toksični adenom ili toksičnu polinodoznu strumu bolje je operirati nego liječiti radioaktivnim jodom jer se bolesnika osim hipertireoze rješava i tumora. Toksični adenom se operativno liječi odstranjenjem cijelog režnja u kojem se nalazi čvor (totalna lobektomija). Kod velikih čvorastih struma se (zbog pritiska i  mogućeg oštećenja dišne cijevi) operativno odstranjuje (s bolesnije strane) cijeli režanj, a s druge strane samo dio (ako postoji zdravo tkivo) ili cijeli režanj (ako nema zdravog tkiva). Kao što je rečeno, kod svih sumnjivih čvorova, odnosno tumora štitnjače, odstranjuje se cijeli režanj (totalna lobektomija) i obavlja hitna (za vrijeme operacije) patohistološka obrada. Ako patolog nakon obavljene hitne patohistološke obrade potvrdi sumnju na zloćudni tumor (karcinom štitnjače), onda se odstranjuje i drugi režanj štitnjače u cijelosti (totalna tireoidektomija). Kod svih tipova karcinoma se odstranjuje štitna žlijezda u cijelosti (totalna tireoidektomija), te po potrebi kod pojave presadnica (metastaza) u limfnim čvorovima vrata i čišćenje limfnih prostora vrata (disekcija vrata).

Kod same operacije rutinski se moraju čuvati: povratni živac (bitan za gibanje glasnica) i doštitne žlijezde (luče paratireoidni hormon koji regulira razinu kalcija u krvi). 4-5 tjedana nakon operacije zrelih karcinoma (papilarni i folikularni) radi se kontrolna scintigrafija tijela radioaktivnim jodom 131 (body scan)  i po potrebi daje terapijska doza za uništenje ležišta štitnjače i možebitnih zaostalih metastatskih stanica. Nakon ovog liječenja bolesnicima se uvodi nadomjesna i tireosupresivna terapija hormonom levotiroksinom (npr. Euthyrox u prosječnoj dnevnoj dozi od 150 ľg), kojim će se nadoknaditi nedostatak hormona i većim dozama spriječiti ponovno stvaranje tumora. Potrebna je redovna kontrola: s nalazima TSH-a (mora biti niži jer visoke vrijednosti TSH-a mogu stimulirati ponovno stvaranje tumora), ultrazvukom vrata, kontrolnom scintigrafijom tijela (tijekom 5 god. od operacije) i nalazom protutijela anti-tireoglobulina. Nezreli karcinomi štitnjače (medularni i anaplastični) se nakon operacije još liječe: vanjskim zračenjem i kemoterapijom.

- minimalno invazivna kirurgija štitnjače

Dugogodišnjim obradama i uspješnim liječenjem bolesti štitne žlijezde ustanovljena je izravna veza između ranog otkrivanja i postotka izlječenja, a posebno naglašavam kod tumora štitne žlijezde. Stoga preporučam da pregled i obrada štitne žlijezde bude dio vašeg godišnjeg  sistematskog pregleda.

LIJEČENJE RADIOAKTIVNIM JODOM

Scintigrafija ostatnog tkiva štitnjače i metastaza nakon operacije karcinoma štitnjače-ablacija ostatnog tkiva štitnjače i liječenje metastaza radioaktivnim jodom

Radioaktivni izotop joda, I-131, nakuplja se u normalnom tkivu štitnjače, ali i diferencirani karcinomi štitnjače imaju sposobnost akumulacije I-131. Kako se štitnjača nalazi u blizini važnih struktura na vratu, krvnih žila, živaca i paratireoidnih žlijezda, kirurg je oprezan pri njezinom odstranjenju te nakon operacije obično zaostane još određeni broj stanica, najčešće normalnog tkiva štitnjače na vratu. Kako se u daljnjem praćenju bolesnika jednom godišnje za prikaz eventualnih metastaza koristi scintigrafija cijelog tijela s I-131, zbog već opisanog svojstva karcinoma da kao i normalno tkivo štitnjače nakuplja jod, potrebno je mjesec dana nakon operacije (razdoblje potrebno za dovoljan porast TSH-tireotropin stimulirajućeg hormona hipofize kako bi se postigla maksimalna akumulacija radioaktivnog joda) uništiti preostalo tivo štitne žlijezde, a time i eventualne mikrometastaze u limfnim čvorovima ili udaljenim organima.

Ablacija ostatnog tkiva, koja se radi s većim dozama radioaktivnog joda nego za dijagnostičke svrhe, važna je i za adekvatno praćenje razine tireoglobulina u serumu bolesnika, tumorskog biljega čiji su izvor nakon operacije štitnjače metastaze, ali može biti  i ostatno tkivo, ukoliko nije u potpunosti odstranjeno. Danas se u nekim institucijama prije ablacije s I-131 ne radi dijagnostička scintigrafija zbog tzv. fenomena �ošamućenja� tkiva štitnjače, pri čemu je uslijed davanja dvije uzastopne primjene I-131 terapijsko djelovanje nešto slabije, a većina bolesnika ima ostatno tkivo na vratu nakon operacije. Ukoliko se u daljnjem praćenju bolesnika na scintigramu cijelog tijela s I-131 vidi aktivnost koja bi odgovarala metastazama, radioaktivni se jod tada koristi i u svrhu liječenja, samo su tada primijenjene doze znatno veće nego u dijagnostičke ili ablacijske svrhe i ovisne o organu na kojemu su prisutne, tj. ovisno radi li se o metastazama u limfnim čvorovima vrata ili medijastinuma, u plućima ili kostima.

Moguće je potpuno uništiti vratne ili medijastinalne metastatski promijenjene limfne čvorove, oko polovica plućnih metastaza iščezava nakon radiojodne terapije a u značajnom postotku slučajeva postiže se znakovito poboljšanje, dok se u bolesnika s metastazama u kostima njih oko 70% izliječi samo s I-131, tj. često je potrebno i dodatno vanjsko zračenje ili kirurško liječenje. Radiojodna terapija se može ponavljati u više navrata do konačnog poboljšanja, ne ranije od 6 mjeseci od prethodne doze, a postoji i gornja granica kumulativne doze.

Nuspojave primjene radioaktivnog joda u terapijske svrhe su rijetke, a tu se ubrajaju mučnina, povraćanje, umor, glavobolja, još rjeđe prolazno smanjenje broja krvnih stanica, tj. supresija koštane srži, upala žlijezda slinovnica, pneumonitis (zbog zadržavanja joda u plućima u bolesnika s plućnim metastazama), prolazno smanjenje funkcije jajnika i smanjenje broja spermija te povećanje broja mutacija, zbog čega se bolesnicima savjetuje da kontroliraju začeće 6-12 mjeseci nakon primjene radioaktivne terapije.

LIJEČENJE HIPERTIREOZE RADIOAKTIVNIM JODOM

Liječenje radioaktivnim jodom primjenjuje se kod difuzne hipertireoze nakon što lijekovima nije moguće u određenom razdoblju postići izliečenje ili ako se lijekovima nikako ne može kontrolirati povećana razina hormona u krvi, kao i kod nuspojava uzrokovanih medikamentima. Terapija s I-131 sve više zamjenjuje i kirurško liječenje jer je jednostavna, ekonomična i praktična te najčešće nema nikakvih komplikacija.

Apsolutna kontraindikacija za primjenu I-131 su trudnoća i dojenje, a relativna kontraindikacija teži oblik očnih simptoma, tj. egzoftalmusa. Liječenje je osobito pogodno za starije bolesnike, pogotovo ukoliko zbog drugih (najčešće srčanih) bolesti postoji kontraindikacija za kirurški zahvat. Osnovu čini specifično nakupljanje radiojoda u štitnjači i zračenjem izazvano oštećenje koje smanjuje funkciju folikularnih stanica štitnjače. Terapijska doza se najčešće temelji na davanju fiksne doze po gramu tkiva štitnjače ili čvora što se procjenjuje ultrazvukom te ovisno o 24-satnom nakupljanju radiojoda u štitnjači koje se prethodno mjeri u bolesnika.

Preciznija, ali kompliciranija metoda, izračunavanja doze temelji se na apsorbiranoj radijacijskoj dozi u tkivu štitnjače. Doze su kod bolesnika s toksičnim adenomom štitnjače i toksičnom nodoznom strumom veće nego kod difuzne hipertireoze. Nakon terapije obično se u roku od 1-3 mjeseca postiže uredno funkcioniranje štitnjače, no kod primjene većih doza veća je i učestalost hipotireoze, dakle smanjenja funckije štitnjače. Kako se hipotireoza pojavljuje i kod bolesnika u kojih je primijenjena manja doza I-131, obično tada nakon duljeg vremenskog razdoblja, a može se javiti i nakon medikamentoznog i kirurškog liječenja pa čak i bez liječenja, dakle kao posljedica prirodnog tijeka bolesti, potrebno je bolesnike, tj. njihovu razinu hormona u serumu pratiti doživotno radi pravovremenog uvođenja supstitucijske terapije, tj. nadomjestka hormona štitnjače.

U određenog broja bolesnika dolazi do recidiva, tj. povrata bolesti, i u tom se slučaju terapija radioaktivnim jodom može ponoviti. Komplikacije liječenja su rijetke, najčešći je radijacijski tireoiditis, tj. osjetljivost ili bolnost štitnjače te prolazno povećanje koncentracije hormona štitnjače u krviu roku od 3-14 dana nakon liječenja. Nema dokaza o porastu učestalosti karcinoma štitnjače, leukemije ili genetskih mutacija u bolesnika liječenih radioaktivnim jodom.
NA VRH

Često postavljana pitanja i odgovori:

PITANJE
Bolujem od povećane štitnjače i imam 25 godina. Dijagnoza mi je utvrđena prije godinu dana od kada pijem Favistan pola tbl na dan. Interesira me što pogoršava stanje, koliko fizička aktivnost utjeće, da li je odlazak na more štetan?
Tijana

ODGOVOR
Vi imate povećanu štitnjaču koja stvara veću kolićinu hormona u krvi s čime se ubrzava metabolizam svih organa posebno srca. To stanje hipertireoze se mora liječiti lijekovima protiv štitnjače tzv. tireostaticima npr. Favistan Pravilo je da liječenje tim lijekovima ne smije biti duže od 2 god. jer se utjeće na koštanu srž. Najvjerojatnije je kandidat za definitvno rješavanje problema tj. operacijom se odstranjuje veći dio štitnjače. Ovo stanje treba shvatiti ozbiljno. Potreban je i adekvatan oftalmološki pregled jer u ovoj bolesti stradaju oči.
Dok ga se ne uvede u stanje urednih hormona mora se čuvati težih psihofizičkih naprezanja, treba izbjegavati teške vrućine. Sve ono što dovodi do opuštanja je preporučljivo.

PITANJE
Jučer je moj brat išao na ljekarski pregled za posao (inace je vozač) i tamo na pregledu srca ustanovili su da srce radi neravnomjerno u tolikoj mjeri da nije mogao dobiti ljekarsko uvjerenje. Danas su ga narucili da snima stitnu zlijezdu i nakon toga mu rekli da ima duplo vecu stitnu zlijezdu nego sto to treba i da, navodno, se cude kako uopce hoda a da se ne zadise. I rekli su mu da se obrati obiteljskom doktoru. Inace ima
24 godine, pusi, ponekad popije i alkohol i tako, kao i svaki drugi covjek.
Citao sam na Vasoj stranici o stitnjaci pa znate nisam bas sve najbolje razumio. Mozete li mi pojasniti, na nasem jeziku, da li je to opasno, od cega to ustvari nastane i tako?
Hvala unaprijed
Amel Sarajevo

ODGOVOR
Vaš brat treba učiniti laboratorijsku obradu hormona iz krvi (T3, T4 i TSH) da se vidi funkcija štitnjače. Po ovome što ste napisali vjerojatno povećana štitnjača stvara višak hormona koji ubrzavaju metabolizam (ubrzan rad srca). Stanje poremećenih hormona treba što prije svakako adekvatno liječiti.

 

PITANJE
Postovani, molila bih vas da mi rastumaćite sljedeću dijagnozu (radi se o muškarcu starom 60 godina): HORMONI SU UREDNI. SCINTIGRAM ŠTITNE ZLIJEZDE: oba reznja pokazu dobru akumulaciju i homogenu distribuciju radiofarmaka. Veliki nodus koji se nalazi sa desne strane vrata poćev od lateralnog ruba desnog režnja do iza desnog SKM mišića ne pokaže akumulaciju radiofarmaka. ULTRAZVUK STITNE ZLIJEZDE: uz lateralni rub desnog režnja štitne zlijezde do iza desnog SKM mišića se vizualizira anehogen nodus dimenzija koje ne staju vidno polje vidno polje sonde vel. 13x9x4,5 cm?

ODGOVOR
Vjerojatno se radi o dobroćudnoj cističnoj tvorbi uz desni režanj štitnjače i odgovara tkivu štitnjače. S obzirom na veličinu i pritisak na strukture vrata trebalo što prije učiniti ciljanu citopunkciju te operativno odstraniti čvor na vratu, a dalje prema pristiglom patohistološkom nalazu.

PITANJE
Imam pojačano lučenje štitne zlijezde i dali su mi lijek favistan 20mg 2x1 dnevno. Ono sto me posebno zabrinjava je pojacano opadanje kose koje je bilo i prije a
sada i za vrijeme uzimanja lijeka. Interesuje me da li će to prestati sa normalizacijom hormona ( nalaz-T4-166, T-3 1.8, TSH-0.07) kao i da li ce kosa poslije normalno rasti?

ODGOVOR
Jedan od prvih simptoma poremećaja u lučenju hormona štitnjaće (kod hipo i hipertireoze) je opadanje kose. Treba dosta vremena da se terapijom dovede u red funkcija štitnjače.
Pravilo je ako terapija Favistanom ili sl. lijekom nije duža od 2 god. da se ne bi uništila koštana srž, u toj situaciji odlućujemo se na operativno odstranjenje štitnjaće i stavljanje na hormone štitnjače čime vas dovodimo u stanje urednih hormona. Kod
normalizacije hormona u krvi nestaje opadanje kose i time raste kosa normalno.

 

PITANJE
Dijete mi ima 19 godina i u zadnjih 5-6 mjeseci ima alopeciju. Ispada mu kosa na kružiće. Zanima me da li bolest štitnjače može prouzrokovati alopeciju? Ako je do štitnjače koje pretrage biste mu preporučili?

ODGOVOR
Poremećaj hormona štitnjače može uzrokovati alopeciju. Treba izvaditi iz krvi hormone štitnjače T3, T4 i TSH te antitijela anti-TPO, učiniti UZV štitnjače.

PITANJE
2000.godine mi je dijagnosticirana Hypothyreosis vrs.autoimuna sa nalazima TSH: 24,5 T3: 1,69 T4: nema. Kao terapiju sam dobila Euthyrox od 100 mg koji se godinama smanjivao do 25 mg. Sada trenutno trošim 50 mg. Od simptoma imam kronični umor, lupanje srca, dosta sam se udebljala, promuklost. Budući da
imam jak osjećaj gušenja prije 2 mjeseca sam napravila rendgen vrata gdje se vidi da je štitnjača povećana i pritišće mi glasnice što mi stvara sve veće poteškoće. Od svih simptoma koje imam zanima me da li je po ovim nalazima moja dijagnoza Hypothyreosis ili Hyperthyreosis? Zadnji nalazi su T3: 4,01 T4: 13,2 TSH: 2,35 ANTI-TPO:1640. Što znači anti-tijela i zašto su tako visoka?
Unaprijed hvala i lijepi pozdrav iz Požege!


ODGOVOR
Povećana aktivnost antitijela govori u prilog toj dijagnozi, kod vas je velika destrukcija žlijezdanog tkiva, zbog čega imate hipotireozu i tvrdu i povećanu štitnjaču.
S obzirom na simptome i još malo povišen TSH preporučam dodati još 25 (ukupna doza 75 ug). Kontrola za 2 mj. s nalazom TSH-a.

PITANJE
Ime mi je Zeljka, imam 23 godine! Naime moje su tegobe prisutne vec tri mjeseca! Imam osjećaj knedle u grlu i povremen pritisak u prsima, osjecaj kao da teže dišem i da mi je disanje slabije nego inaće! Isla sam kod
doktorice na pregled već nekoliko puta i molila ju da me pošalje na pregled štitnjače, no medjutim ona ne misli tako. Što da radim?

ODGOVOR
Sasvim sigurno trebate izvaditi hormone štitnjače. Simptomi upućuju na usporen rad štitnjače. Javite mi se sa nalazima.

PITANJE
Zapravo radi se o tome da je mome ocu ljetos uradjena kompletna tireoidektomija usljed pojave papilarnog carcinoma unutar čvorića. Nakon operacije se osjećao dobro, čak je dobio I na kilaži te i uzimao odgovarajuce ljekove (Letrox). Prošlog tjedna je primio dozu Joda -31 (nisam sigurna ali mislim da se radi o radioaktivnom jodu) I nakon 2 dana je uradjena scintigrafija. Danas smo dobili rezultat gdje zapravo piše da postoje 2 aree pojačanog intenziteta u predjelu vrata I to na desnoj strani širenja ka centru vrata I manja area na lijevoj strani vrata u blizini prijašnjeg mjesta gdje je se nalazio lijevi režanj štitnjače. Osim toga spominje se I ostatak parenhima štitne zljezde kao I ablativna doza?

ODGOVOR
Uvijek nakon kirurškog odstranjenja štitnjaće zaostane nešto tkiva štitnjaće koje svijetli na scintigrafiji radioaktivnim jodom I-131(body scan). Radi se o uobićajenom nalazu, vjerojatno će dobiti ablacijsku dozu I-131 radi uništenja ležišta štitnjače da bi
se bolest bolje u budućnosti kontrolirala. Po svemu radi se o najboljem "račiću" koji ima fantastičnu prognozu ako su uključeni liječnici koji to rutinske rade. U budučnosti će dobiti veću dozu hormona štitnjače npr. Letrox a 150 ug čime se hormon hipofize koji regulira rad štitnjače spustiti nisko da nebi bilo podražaja za ponovni rast štitnjače. Ako treba birati rak čovjek bi odabrao ovaj tip papilarnog karcinoma štitnjače. Slobodno se javite za dodatna pitanja, hvala.

NA VRH

Disqus komentari

Poliklinika Leptir

POLIKLINIKA LEPTIR D.O.O.
Poliklinika Leptir, dijgnostika, ambulanta za dijabetes, za dojke, laboratorij, minimalno invazivnakirurgija štitnjače, kirurgija hemeroidne bolesti, kirurgija krajnika, estetska kirurgija glave i vratam estetski tretman, botox, restylane.

Kontakt

Selska 215, 10000 Zagreb
Otvori kartu
tel:
+38513014923
fax:
+38513014929
mob:
+385913021886
mail:
ante.skaro@poliklinika-leptir.hr
web:
http://www.poliklinika-leptir.hr
Copyright 2014 POLIKLINIKA LEPTIR D.O.O. Uvjeti korištenja
Zatvori prozor

Lokacija

Za odabir Vaše lokacije morate imati aktiviran JavaScript!

Adresa:

Selska 215, 10000 Zagreb

Opći uvjeti korištenjaX

Učitavanje u tijeku, molimo pričekajte trenutak.